心の扉を開く医療がここにはあります。語らいを通じてあたたかな明日へ。地域へ。そして社会へ。

はじめて受診される方へ

当院の受診をご検討いただきありがとうございます。
初めての方も安心してご受診いただけるよう、担当者が内容を確認の上、個別にご連絡いたします。
※このフォームの送信は「受診のご相談」となります。予約の確定は担当者とのご確認後となりますのでご了承ください。
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その他のお困りごと   上記以外のお困りごとがありましたらご記入ください。
上記内容で医療機関に受診されている場合、医療機関名を記入してください。   
上記より前の通院歴があれば時期を含めて医療機関名を教えてください。   
診療情報提供書(紹介状)の有無
  
問診表もしくは病状に関する資料がありましたら添付ください。

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