心の扉を開く医療がここにはあります。語らいを通じてあたたかな明日へ。地域へ。そして社会へ。

初診のお申し込み(はじめて受診される方へ)

当院の受診をご検討いただきありがとうございます。
初めての方も安心してご受診いただけるよう、担当者が内容を確認の上、個別にご連絡いたします。
※このフォームの送信は「受診のご相談」となります。予約の確定は担当者とのご確認後となりますのでご了承ください。
電話番号・メールアドレスに不備がある場合、ご連絡が取れずご予約をお受けできないことがございます。

受診を希望される方の氏名
フリガナ
セイ メイ
受診を希望される方のご年齢   
性別      
お問い合わせいただいた方のご関係
ご本人様の場合は本人、それ以外の方は本人から見たご関係を記入してください。
ご住所
郵便番号  - 
住所
お電話番号  -  -    (例: 03-XXXX-XXXX)
メールアドレス
PC・携帯   
確認
受診希望日①
 
  来週以降の日時を3日程度お選びください。お急ぎの場合はお電話ください。
受診希望日②
 
  
受診希望日③
 
  
お困りごとの内容を教えてください。










  該当するものにチェックをしてください。
その他のお困りごと   上記以外のお困りごとがありましたらご記入ください。
上記内容で医療機関に受診されている場合、医療機関名を記入してください。   
上記より前の通院歴があれば時期を含めて医療機関名を教えてください。   
診療情報提供書(紹介状)の有無
  
問診表もしくは病状に関する資料がありましたら添付ください。

よくある質問

Q. 初診は予約が必要ですか。

A. はい、大泉病院の精神科・心療内科の初診は予約制です。このページのお申し込みフォーム、またはお電話(03-3924-2111)でお申し込みください。フォームは受付時間外でも送信いただけますが、ご連絡は診療日の受付時間内となります。

Q. 家族が本人の代わりに申し込むことはできますか。

A. はい、できます。フォームには「お問い合わせいただいた方のご関係」の記入欄がありますので、ご本人以外の方(ご家族・支援機関のご担当者など)からもお申し込みいただけます。ご本人が受診に迷っている段階でのご相談も承っています。

Q. フォームを送信すれば予約は確定しますか。

A. いいえ。フォームの送信は「受診のご相談」の受付です。担当者が内容を確認したうえで個別にご連絡し、その時点で受診日時が確定します。お電話番号・メールアドレスに誤りがあるとご連絡ができませんので、ご確認のうえ送信してください。

Q. 申し込んでから、どのくらいで連絡がきますか。

A. 診療日の受付時間内に、担当者から順次ご連絡しています。3営業日以内にご連絡がない場合は、お手数ですがお電話(03-3924-2111)でお問い合わせください。また、メールの誤入力がありますとこちらからメールを送信できない場合があります。フォーム送信後に入力いただいたメールアドレスに自動返信されますので、正しく受診できているかも合わせてご確認ください。

Q. 受診希望日はいつから選べますか。

A. 翌週以降の日程を3つ程度お選びください。お急ぎの場合は、フォームではなくお電話でご相談ください。

Q. 紹介状(診療情報提供書)は必要ですか。

A. これまでに他の医療機関で精神科・心療内科の治療を受けたことがある方には、原則として診療情報提供書(紹介状)をご用意いただくようお願いしています。過去にどの薬をどのくらいの量・期間で使い、効果や副作用がどうだったかという記録は、次の治療を選ぶうえで欠かせない情報だからです。この情報がないまま治療を始めると、すでに効果がないと分かっている薬を試し直すことになり、回復までに大きな遠回りが生じます。
精神科を受診されるのが初めての方には、診療情報提供書は必要ありません。

Q. 紹介状を大泉病院から前の病院に依頼してもらえますか。

A. 医療機関どうしであっても、診療情報はご本人の同意なくやり取りすることができません。個人情報の保護に関わる原則によるもので、前の医療機関の対応の問題ではありません。ご本人またはご家族から主治医に直接ご依頼いただくのが、最も確実で早い方法です。「通院の負担を減らしたい」「入院も含めて相談したい」といった伝え方で十分で、転院の理由を詳しくお話しする義務はありません。

Q. 紹介状がどうしても用意できない場合はどうすればよいですか。

A. 以前かかっていた医療機関が閉院している、通院を中断してから長い時間が経っているなどのご事情がある場合は、フォームの「その他のお困りごと」欄にその旨をご記入ください。お薬手帳、調剤薬局で受け取った薬剤情報提供書、過去の処方箋の控えなど、服用していたお薬が分かる資料があれば手がかりになります。ただしこれらの資料からは、その薬が効いたのか、なぜ中止になったのかまでは分かりません。可能なかぎり診療情報提供書のご用意をお願いしています。

Q. 初診の受付時間と診療日を教えてください。

A. 外来受付時間は午前9時00分〜11時30分、午後1時00分〜3時00分です。診療日は月曜日〜土曜日で、水曜日と土曜日は午前のみの診療となります。日曜・祝日と12月30日〜1月4日は休診です。

Q. どのような症状で相談できますか。

A. 気分の落ち込み、不安、眠れない、イライラする、もの忘れ、意欲がわかない、実際にはない声が聞こえる、といったご相談を承っています。診断名がはっきりしていない段階でも構いません。フォームのチェック欄で当てはまるものをお選びください。

個人情報の取り扱いについて

お申し込みフォームにご記入いただいた情報は、受診に関するご連絡およびそれに付随する業務にのみ使用し、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。詳しくは個人情報保護規定をご覧ください。

お急ぎの方・フォームの入力が難しい方はお電話ください

03-3924-2111

受付:月〜土 9:00〜11:30 / 13:00〜15:00(水・土は午前のみ/日曜・祝日休診)

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